ماهي الأوتار (دراسة موضوعية ) خيارات

[نواف المعمري]

التهاب الأوتار Tendinitis 3/3/2005
أهم الأوتار فى قوائم الحصان :
- الوتر الإصبعي القابض السطحي Superficial digital flexor tendon (SDFT)
- الوتر الإصبعي القابض الغائر Deep digital flexor tendon (DDFT)
- الرباط المعلق Suspensory ligament (SL)
- الوتر الإصبعي الباسط العام Common digital extensor tendon (CDET)
- الرباط الدائري Annular ligament

أهم الأوتار فى قوائم الحصان :





بعض المصطلحات الطبية :
Strain = إصابة العضلة أو الوتر بسبب زيادة الاستهلاك
Tendinitis = التهاب الوتر فقط
Tendosynovitis = التهاب الوتر وغمده
Tenosynovitis = التهاب غمد الوتر
Sprain = إصابة الرباط
Desmitis = التهاب الرباط

فسيولوجية وتشريح الوتر والرباط :
- نسيجيا : عبارة عن نسيج ضام ليفي منتظم كثيف Dense regular fibrous connective tissue
- الوتر : يربط العضلة بالعظم .
- الرباط : يربط العظم بالعظم .
- ألياف الكولاجين : نوع I هي المكون الأساسي للوتر والرباط وهي المسئولة عن قوة الشد .
- مصدر المدد الدموي .

فسيولوجية وتشريح الوتر والرباط :
http://mojahid.net/up/files/dr.kaif-1094593015.jpg

- للوتر قوة شد كبيرة، ودرجة عالية من المرونة
- حتى 3% من الشد يعتبر طبيعي ويرجع الى حالته الطبيعية قبل الشد
- الشد >3% يقاوم الوتر الشد والتطويل
- الشد >5% حدوث توتر في الوتر
- الشد 12-20% توتر يحدث تلف في الوتر

أسباب التهاب الأوتار Tendinitis :
أسباب مهيأة :
- استخدام الحيوان في العمل قبل اكتمال نموه
- عمل الحيوان على أرض صلبة، منزلقة
أسباب وراثية وفقدان التناسق في قوائم الحيوان
أسباب مباشرة :
- الإجهاد Stress والشد الزائد Excessive strain والإصابة عادة تظهر مع نهاية التدريب حيث يكون هناك إجهاد شديد
- الرياضة المباشرة .
- الـ SDFT هو الأكثر تعرضا للإصابة بسبب الصغر النسبي في قطره، الانبساط الشديد للرمانة يسبب إصابة أشد في SDFT منه في DDFT
- المكان المعتاد لإصابة SDFT في منتصف منطقة المشط الأمامي الثالث ولـ DDFT هو منطقة الرمانة

التغيرات الفسيولوجية المرضية :
- درجة الإصابة تمتد من التهاب بسيط لا يصاحبه تلف في ألياف الرباط الى تمزق كلي في الوتر
- الإصابات الحادة الشديدة تتميز بحدوث نزيف داخل الوتر والذي يسبب انفصال وضعف في اللييفات المتبقية، أوديما، تورم موضعي، إطلاق للأنزيمات المائية المحلة Hydrolytic enzymes
- الشفاء يحدث بتكوين نسيج حبيبي ثم نسيج ليفي والذي يحدث له نضوج تدريجي
- الشفاء يحدث بـ
- الطريقة الداخلية Intrinsic : عندما تكون الإصابة في منطقة وجود الغمد
- الطريقة الخارجية Extrinsic : عندما تكون الإصابة في منطقة لا تحتوي على غمد

- يحدث التلف أولا في الألياف الموجودة في مركز الوتر
- التدريب يحدث حرارة حيث ترتفع الحرارة في المركز الى 45د.م. بعد 7 دقائق من الجري (10 درجات أعلى من الأطراف)
- ارتفاع الحرارة في المركز قد يؤدي إلى تضرر الخلايا في ذلك المكان وبالتالي بداية حدوث التهاب الوتر
- الـ SDFT يحمل الوزن أولا ثم بعد ذلك يتوزع التحميل مع الـ DDFT

أعراض التهاب الأوتار الحاد :
- درجة مختلفة من العرج Lameness
- تورم في منطقة الإصابة Bow وألم عند تحسس المكان (سحب القائمة)
- بعض الإصابات لا تظهر إلا بعد 24-48 ساعة من حدوثها
- بعض الإصابات تحدث ورم وسخونة موضعية مع عدم وجود عرج
- يقل العرج مع الراحة في الإسطبل
- الـ SDFT أكثر إصابة من الـ DDFT
- في الحالات الشديدة قد يظهر انقلاب للسلاميات أو انخفاض لمفصل الرمانة
- انخفاض الرمانة يدل على حدوث الإصابة في الـ SDFT

أعراض التهاب الأوتار المزمن :
- درجة مختلفة من العرج
- ألم خفيف
- ورم متصلب (متليف)
- انقلاب السلاميات بدرجة معينة بسبب قصر الوتر وقلة مرونته

التشخيص :
- تاريخ الحالة والأعراض
- الجس Palpation
- استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية
- الآفة المركزية Core lesion هي الأكثر حدوث
- مع حدوث الشفاء تصبح حواف الآفة غير ظاهرة ويكون موقع الآفة أكثر سوادا
- لتحديد الوقت الملائم لرجوع الحصان إلى السباق نشاهد الأتي:
- ظهور فحص طولي ومستعرض جيدين
- عدم وجود منطقة بيضاء للآفة ولكن المظهر يكون متناسق Homogenous
- عدم وجود التصاقات Adhesions
- عمل صورة أشعة وذلك لتحديد وجود الترسبات الكلسية في الوتر

التكهن بالحالة :
- احتمالية الرجوع إلى العمل يعتمد على
- الوتر المصاب ( SDFT, DDFT )
- موقع الإصابة (داخل أو خارج الغمد)
- شدة الإصابة
- مستوى التدريب المطلوب (سباق أو للركوب)
- بصورة عامة فإن احتمالية الرجوع لنفس المستوى التدريبي قبل الإصابة ضعيف

علاج الحالات الحادة ( خلال 48 ساعة ) :
- استخدام كمادات الماء البارد أو الثلج لمدة 30 دقيقة ( 3-4 مرات/اليوم)
- عمل رباط ضاغط على مكان الورم
- استخدام مضادات الالتهاب الموضعية ( مرهم فينايل بيوتازون ) و/ أو الجهازية ( حقن بنامين للتأثير السريع أو الفينايل بيوتازون على المدى الطويل )
الكورتيكوستيرودات يجب ألا تعطى لأنها تؤخر الشفاء
- حقن بعض الأدوية الأخرى مثل PSGAG و Na hyaluronate مباشرة داخل منطقة الإصابة تحت ظروف تعقيم كامل
- إراحة الحيوان وإيقاف تدريبه
- إراحة الوتر بعمل حذوة بكعب وذلك في حالة إصابة الـ DDFT
- قطع رباط Superior check ligament

علاج الحالات المزمنة ( أكثر من 48 ساعة ) :
- زيادة مستوى التدريب
- التبادل بين الماء الدافئ والبارد لمدة 4-6 أيام ( الدافئ ثلاث أضعاف البارد في الوقت ) 3-4 مرات/يوم
- استمرار استخدام الماء الدافئ بعد انتهاء الستة أيام
- عمل رباط ضاغط مستمر
- إعطاء مضادات الالتهاب الغير ستيرودية
- حقن بعض الأدوية الأخرى مثل PSGAG و Na hyaluronate مباشرة داخل منطقة الإصابة تحت ظروف تعقيم كامل
- تصحيح وضع الوتر
- استخدام الحراقات (مرهم يود 5%، 5 day blister)
- قطع رباط Superior check ligament
- الكي الخطي
- زراعة وتر من حيوان أخر
- راحة كاملة لمدة أسبوعين، راحة لمدة 4 أسابيع مع تمشية لمدة 10 دقائق مرتين في اليوم، راحة لمدة 6 أسابيع مع زيادة معدل التمشية اليومي، راحة لمدة 8-12 شهر قبل العودة للسباق

العلاج الجراحي :
- إزالة المنطقة المصابة من الوتر وتجرى بعد 2-3 يوم من الإصابة ويستخدم جهاز الموجات فوق الصوتية كموجه
- قطع رباط Superior check ligament تجرى بعد شهر من الإصابة
- قطع الرباط الدائري Annular ligament desmotomy


الكاتب :
الدكتور فهد بن عبد الله السبيل
أستاذ الجراحة - جامعة القصيم

مشكور على الموضوع
الرائع